扎西问：「发病前有没有吃过什么特殊的药？或者打过什么疫苗？」
妻子想了想，摇头：「没有，他身体一直很好，从来不生病，连感冒都很少。」
扎西又问：「有没有养宠物？有没有去过野外？」
妻子说：「没有，他是程式设计师，天天坐在电脑前，哪都不去。」
扎西把所有信息都记下来，然后给患者做了体格检查。体温三十七度八，轻度发热。皮肤上确实有散在的红色皮疹，主要分布在躯干和四肢近端，是那种边界不清的红斑，压著会褪色。关节没有明显的红肿热痛，但活动时有明显的抵抗。神经系统检查：神志模糊，定向力障碍，问他今天是几号，他说不知道，问他在哪里，他说在医院，问他叫什么名字，他说了三次才说对。计算力下降，一百减七等于多少，他想了好久，说九十三，再减七，说不出来了。记忆力减退，说了三个词让他记住，五分钟后一个都记不住。没有偏瘫，没有感觉障碍，没有共济失调。脑膜刺激征阴性。
扎西查完，站在病床边想了一会儿才走出病房，患者的妻子立即追出来。
「扎西医生，刚刚对不起，我将你当成普通的年轻医生了，没想到你是杨教授的学生。」患者妻子难为情地解释。
扎西微笑著说：「没关系的，你放心，我们会全力以赴。」
「好的，谢谢，谢谢！」患者妻子放下心来。
回到杨平的办公室，杨平还在看文献，刘主任已经走了。
「情况怎么样？」杨平放下文献。
扎西坐下来，把查到的情况说了一遍。说完，他看著杨平：「杨教授，这个病人的表现很复杂。发热、关节痛、皮疹，这是风湿免疫病的表现。但所有的自身抗体都是阴性的。意识模糊，说明中枢神经系统受累，但脑脊液正常。我想不通。」
杨平看著他，没有回答，而是问了一句：「有了前一次诊断疑难杂症的经验，这次你应该会更加轻松。」
扎西想了想，说：「我需要查文献，这个病太不典型了，我需要看看有没有类似的病例报导。」
杨平点点头：「好，你去查吧。」
扎西回到学习室打开电脑，开始在pubmed上搜索。他用了好几个关键词组合，fever，arthralgia，rash，encephalopathy，negativeautoantibodies。搜出来的文献不多，他一篇一篇地看标题和摘要，然后要用翻译软体翻译过来，再找有空的博士帮他核准，他现在知道英语的重要性了。
他找到了一篇来自《新英格兰医学杂志》的病例报告，标题是《以发热、关节痛、皮疹和脑病为表现的成人斯蒂尔病一例》。扎西点开全文，快速浏览了一遍。病例报告里描述的病人，和他在病房里看到的那个患者几乎一模一样，中年男性，发热、关节痛、皮疹，后来出现意识模糊。所有的自身抗体都是阴性的，血沉和c反应蛋白轻度升高，脑脊液正常，最后诊断为成人斯蒂尔病。
扎西的心跳加速了，他继续往下看。文章里说，成人斯蒂尔病是一种罕见的自身炎症性疾病，病因不明，以发热、关节痛、皮疹为主要表现，可以累及多个系统，包括中枢神经系统。诊断没有特异的实验室指标，主要依靠临床标准和排除其他疾病。目前常用的诊断标准是山口标准，主要标准：发热≥39度持续一周以上，关节痛持续两周以上，典型皮疹，白细胞≥10x10l；次要标准：咽痛，淋巴结肿大，肝脾肿大，肝功能异常，类风湿因子和抗核抗体阴性。符合五项或以上，其中至少两项主要标准，即可诊断。
扎西把山口标准抄下来，对照患者的临床表现。发热――有，但只有三十八度多，没有达到三十九度，不符合主要标准。关节痛――有，持续半年，符合主要标准。典型皮疹――有，符合主要标准。白细胞――正常，不符合主要标准。咽痛――患者没有提到，不符合次要标准。淋巴结肿大――患者没有查到，不符合次要标准。肝脾肿大――没有，不符合。肝功能异常――患者肝功能正常，不符合。自身抗体阴性――符合次要标准。算下来，只有三项――关节痛、皮疹、自身抗体阴性。不够五项。
扎西皱起了眉头，不符合山口标准，那就不是成人斯蒂尔病。他继续往下看文献。后面有一篇综述，讨论了成人斯蒂尔病的不典型表现。文章说，有些患者的发热可能达不到三十九度，有些患者的白细胞可能正常。对于这些不典型的病例，诊断更加困难，需要排除所有其他可能性。
他放下这篇文献，又搜了几篇相关的。有一篇来自《风湿病学年鉴》的文章，讨论了一种叫做「自身炎症综合征」的疾病谱。文章说，有些患者表现为反复发热、关节痛、皮疹，但不符合任何已知的自身炎症性疾病的诊断标准。这些患者可能属于「未分类的自身炎症综合征」。诊断依靠临床表现和排除其他疾病。治疗上，糖皮质激素和il-1拮抗剂可能有效。
扎西把这几篇文献列印出来，又查了一些关于自身炎症性疾病的资料。他花了整整一个下午，把所有相关的文献都看了一遍。然后他在笔记本上画了一张思维导图，以患者的症状为中心，列出所有可能的诊断，然后用排除法一个一个排除。
感染性疾病――患者反复发热半年，但没有感染的局部表现，病原体检查阴性，抗感染治疗无效，可能性不大。肿瘤性疾病――患者没有原发肿瘤的证据，肿瘤标志物正常，pet-ct还没有做，但可能性也不大。风湿免疫病――患者有发热、关节痛、皮疹，但所有自身抗体阴性，不符合典型的风湿免疫病。自身炎症性疾病――符合，但不知道具体是哪一种。药物反应――患者没有长期服药史，排除。甲状腺功能亢进――患者甲状腺功能正常，排除……
扎西现在深刻的体会到，一个优秀的医生必须学会查英文文献，这样才能学习全世界医生的经验。
他合上笔记本，看了看表，已经下午六点了。他站起来，拿著那些文献，往杨教授的办公室走去，杨教授还没下班。
他正在看一份mri片子，看见扎西进来，他放下片子：「查到了？」
扎西把文献放在桌上，开始汇报。他把自己查到的所有资料、自己的分析过程、排除其他诊断的理由，一一说了出来。最后，他说出了自己的结论：「杨教授，我怀疑这个病人是自身炎症性疾病，可能是成人斯蒂尔病的不典型表现，也可能是未分类的自身炎症综合征。建议做全身pet-ct，排除潜在的肿瘤和感染。同时查血清铁蛋白和糖化铁蛋白――成人斯蒂尔病患者的血清铁蛋白通常显著升高，糖化铁蛋白比例下降。如果铁蛋白显著升高，就可以支持诊断。」
杨平听完，没有马上说话，他翻开那些文献，一页一页地看，看完后他拨通刘主任的手机。
「刘主任，您好，15床那个病人，我建议查一下血清铁蛋白和糖化铁蛋白。对，还有全身pet-ct。好，谢谢。」
挂了电话，他看著扎西：「跟上次一样，结果出来之后，你来分析。」
扎西点头。
三天后，检查结果陆续出来了。血清铁蛋白1500纳克每毫升，正常值是20到200。糖化铁蛋白比例百分之二十，正常值是百分之五十以上。铁蛋白显著升高，糖化铁蛋白比例显著下降。这是成人斯蒂尔病的典型表现。pet-ct也出来了，没有发现任何肿瘤或感染的证据。全身没有异常代谢增高灶，只有脾脏轻度增大。
扎西拿著这些结果，去找杨平。杨平看了结果，点点头：「诊断明确了，成人斯蒂尔病，累及中枢神经系统，看来你学会了查文献，既然诊断明确了，治疗就跟上去吧。」
扎西说出自己的治疗方案：「糖皮质激素，甲泼尼龙冲击治疗，然后口服泼尼松缓慢减量。如果效果不好，可以加用il-1拮抗剂，比如阿那白滞素，或者il-6拮抗剂，比如托珠单抗。」
「你发现没有，激素还很多场景可是使用，有些场景是唯一的方法，优秀的医生必须掌握激素的使用。」杨平提醒他。
这个病人还是扎西来管，当让他是协助神经内科的主管医生。
他每天早上去查房，跟之前一样，问病情变化，做体格检查，记录病程记录。查阅大量的文献，把成人斯蒂尔病的病因、病理、诊断、治疗、预后，全部学了一遍。这次他还学会了怎么看这种病的pet-ct片子，怎么判断脾脏的大小和代谢活性。
治疗的效果很好，甲泼尼龙冲击三天后，患者的体温降到了正常。一周后，关节痛明显减轻了，皮疹也消退了。两周后，意识完全恢复了。他出院的时候，拉著扎西的手，说：「扎西医生，谢谢你，我终于知道我得的是什么病了。」
扎西笑了笑：「不客气，这是我们的职责。」
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